Государственное учреждение Тульской области           «Комплексный центр социального обслуживания населения № 6» 
от ________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________________ , ___________________,
 (дата рождения гражданина)      (СНИЛС гражданина)
__________________________________________
__________________________________________
        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории      Российской Федерации)
___________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от  ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)
__________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего 
полномочия представителя)
__________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего 
личность представителя)
______________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)	

Заявление
о предоставлении социальных услуг

         Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания_________________________________________________________________, 
                        (указывается форма (формы) социального обслуживания)
оказываемые   ГУ ТО  КЦСОН №6_______________________________________________
                           (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
         Нуждаюсь в социальных услугах: 
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их представления)
         В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
         Условия проживания и состав семьи:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
         Сведения  о  доходе,  учитываемые   для  расчёта  величины  среднедушевого  дохода  получателя(ей)  социальных  услуг: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

           Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: ______________________________.
                                                                    (согласен / не согласен)

________________   (___________________)                         «_____»_______________ г.
           (подпись)	                              (Ф.И.О)                                                    (дата заполнения заявления)